Fragebogen-ausfüllen

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Geburtsdatum *

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Ihre Körpergröße * cm

Gewicht * kg

Lebensanamnese (Kurzgeschichte)

(kurze Form)

Welche ernsthafte Krankheiten hatten Sie im Leben

Welche Operationen hatten Sie?

Haben Sie Allergien und worauf

Falls Sie früher plastisch operiert wurden, welche plastischen Operationen waren es, in welchem Jahr und in welcher Klinik?

Gibt es Veränderungen in Venen der unteren Extremitäten, deren Schwellungen *

Ja

Nein

Rauchen Sie? *

Ja

Nein

Nehmen Sie ständig Arzneimittel ein *

Ja

Nein

Hatten Sie im letzten Monat eine erhöhte Körpertemperatur *

Ja

Nein

Sind die Lymphknoten geschwollen? *

Ja

Nein

Haben Sie in den letzten 6 Monaten abgenommen? *

Ja

Nein

Haben Sie im Moment Abszesse und andere eitrige Entzündungen *

Ja

Nein

Wurden Sie früher hinsichtlich der Virushepatitis B und C, HIV geprüft? *

Ja

Nein

Wenn ja, wann und welche Testergebnisse hatten Sie

In welcher Hinsicht wollen Sie sich vom Facharzt für plastische Chirurgie beraten lassen? *

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