Заполнить анкету

Имя *

Фамилия *

Дата рождения *

День

Месяц

Год

Телефоны *

Ваш e-mail *

Рост * см

Вес * кг

Анамнез жизни (краткая история)

Какие серэезные заболевания Вы перенесли в течении жизни

болезни сердца

сосудов

печени

почек

половых органов

онкологические заболевания

инфекционные заболевания

другие

Какие Вы перенесли операции

Есть ли аллергия и на что

Есть ли на данный момент абсцессы и другие гнойно-воспалительные заболевания *

Да

Нет

Наблюдается ли изменения со стороны вен нижних конечностей, их отёки *

Да

Нет

Вы курите? *

Да

Нет

Принимаите ли Вы постоянно медикаменты *

Да

Нет

Отмечалось ли повышение температуры за последний месяц *

Да

Нет

Наблюдается ли увеличение лимфатических узлов? *

Да

Нет

Похудели ли Вы за последние 6 месяцев *

Да

Нет

Если вы выполняли ранее пластические операции то какие, в каком году и в какой клинике?

Прооходили Вы раньше тестирование на вирусный гепатит Б и С, ВИЧ? *

Да

Нет

Если да, то когда и каковы результаты последнего обследования

По какому поводу Вы желаите получить консультацию пластического хирурга *

Лицо

Нос

Ушные раковины

Молочные железы

Контуры тела (избытки кожи и жировой клетчатки)

Волосы (алопеция)

Омоложение стволовыми клетками

Форма поиска

*